一、事件简述

年4月1日15时40分，中铝青岛轻金属有限公司16t回转炉发生一起铝灰灼伤事故，造成1人死亡，1人重伤。

二、事件属性

三、事故发生单位基本情况

(一)事故发生单位概况

青岛轻金属公司，原名中国铝业股份有限公司青岛再生铝合金分公司，为中国铝业股份有限公司的全资子公司，成立时间年1月，后因法人变更于年8月更名为中铝青岛轻金属有限公司，注册资金万元，注册类型有限责任公司(法人独资)，经营范围：铝镁矿产品、冶炼产品、加工产品的生产、销售;碳素制品及相关有色金属产品;机械设备、备件、非标设备的制造、安装、检修及销售;特种工艺制造和销售;电讯通讯、测控仪器的安装、维修、检定和销售;自动测量控制、网络、软件系统设计、安装调试;经营办公室自动化、仪器仪表;废旧有色金属进口、加工、综合利用、进料、来料、带料加工及补偿贸易;货物进出口;相关技术开发、技术服务(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。年营业收入1.9亿元。

年中铝青岛轻金属有限公司在青岛胶南临港工业园加工区内新建年产10万吨再生铝工程，共有5条生产线，1#-3#线生产铸造铝合金(含硅、铁、铜成份的铝锭)，4#-5#线生产变形铝合金(含镁成份的铝锭)。1#生产线位于合金一车间内西部，2#、3#线位于合金一车间中部，4#-5#线位于合金二车间东侧，1#线的16吨回转炉于年3月15日搬至合金二车间。

1#-3#号线和4#-5#号线分别于年10月、年7月通过青岛市环保局验收。1#-5#号线于年10月16日通过山东省安全生产监督管理局验收。

(二)安全生产管理情况

公司目前设置5个职能部门，在职员工84人。公司设立安全委员会，委员会主任由总经理担任，副主任由副总经理担任，安全生产委员由各相关部门主任担任。公司成立安全生产部，专职安全管理员1人，2人拥有主要负责人安全管理资格证书，6人拥有安全管理资格证书，1人拥有注册安全工程师执业证书。

公司建立了安全生产规章制度;对员工进行了“三级”安全生产教育培训，但针对回转炉生产工艺变化，未对肖辉绪等从业人员进行回转炉安全操作规程的教育和培训;建立了隐患排查治理记录;年2月25日，公司经总经理办公会研究决定采用回转炉处理铝灰方案，并于3月10日制定了《16吨回转炉炒灰操作规程》。

(三)事故现场勘验情况

肖辉绪驾驶的装载机严重受损，驾驶室被烧，玻璃全部破碎;回转炉与装载机距离之间的厂房屋顶部分受损，屋顶铁皮破裂并坠落;车间地面散落着回转炉内喷出的铝灰。

四、事故经过、救援、现场处置和善后情况

(一)事故发生经过及救援情况

年4月1日上午8时，青岛轻金属公司合金厂厂长殷培育、书记于泳召开生产晨会，布置安排回转炉炒灰工作，由5#线工序负责人刘玉兴和白班班长吕超共同组织作业。上午11时，合金厂厂长殷培育在现场监督，开始利用回转炉对5#线的热铝灰渣进行炒灰作业。

11时20分，合金厂书记于泳联系临沂利信铝业有限公司2名在1#线的技术工人到回转炉现场指导，职工刘玉兴、吕超、董强开始利用旋转叉车和三格料斗，分别向回转炉中加入5#线的热铝灰渣和自然冷却铝灰渣，进行炒灰作业。14时左右，临沂利信铝业2名技术工人指导完离开现场。

15时20分，回转炉最后一次倒出铝水后(当天共炒出铝水约5吨)，因5#线破碎机发出异响，合金厂厂长殷培育离开回转炉现场到破碎机处查看情况。吕超、董强去了双室炉那边，刘玉兴在回转炉西侧操作回转炉，肖辉绪驾驶叉车将3袋吨包装的受潮凉铝灰放入装载机铲斗中，随后驾驶装载机将其中的2袋吨包装凉铝灰直接投入到回转炉中，将装载机退至回转炉炉口前方12.2米处，站在装载机驾驶室西侧的门口与前来联系用装载机向双室炉加料的王天骄交谈。

15时40分，运转中的回转炉突然喷溅出高温热铝灰渣(约℃)，造成肖辉绪被大量热灰渣灼烫，倒在装载机西侧6米处。王天骄受到灼烫工作服着火，自行跑出事故现场后，厂长殷培育及时帮助扑灭身上的明火，迅速将王医院救治。中铝青岛轻金属有限公司立即启动应急预案，总经理邬春组织人拨打和请求外部救援，到现场后判定肖辉绪死亡。

(二)现场处置情况

事故发生后，区安监执法局、青岛市公安局黄岛分局、胶南街道办事处等政府相关部门单位立即赶赴现场协助企业开展救援处置工作，并进行事故处置、勘查、和证据收集工作。

(三)善后工作

区政府责成青岛轻金属公司妥善安抚死者家属。目前受害者家属的接待、安抚、赔偿等工作进展顺利，死者善后及赔偿工作顺利完成。

(四)事故造成的人员伤亡和直接经济损失

此次事故造成1人死亡，1人重伤，直接经济损失约万元，主要用于事故赔偿、伤者医治及善后处理。

五、事故发生的原因和事故性质

(一)直接原因

1、青岛轻金属公司热铝灰渣中镁含量较高，炒灰过程中起到助燃作用，极易生成氧化铝，因此，在炒灰过程及炒灰结束后需要加凉铝灰降温。肖辉绪向回转炉加入两袋(每袋一吨)受潮的凉铝灰(经测算含水量共计约63.1kg/2t)，接触到多度高温，凉铝灰中的水分被迅速汽化，体积瞬间膨胀，在容积26立方米的回转炉内形成约10个大气压的压力，产生的瞬间压力使大量热灰渣从回转炉炉口喷出。所以加入受潮的凉铝灰是事故发生的直接原因之一。

2、16吨回转炉原来用作熔炼炉，改为热铝灰渣炒灰用途后，拆除了炉盖及加热器，但是对工艺中可能存在的灼烫、爆炸、喷溅等危险因素，未采取有效的安全防护措施，是事故发生的直接原因之一。

(二)间接原因

1、青岛轻金属公司热铝灰炒灰工艺不成熟、设计存在缺陷。青岛轻金属公司去临沂利信铝业观摩学习的炒灰方法，只是经验做法，未根据工艺特点分析潜在的危险因素，制定具体有效的安全操作规程，对炒灰的温度控制、添加凉铝灰的数量、受潮凉铝灰的辨别等没有做出具体规定;在工艺及安全操作规程不成熟的情况下，开展项目建设并投入生产，生产第一天即发生事故。

2、青岛轻金属公司对回转炉炒灰工艺学习掌握不熟练、对员工教育培训不到位，员工炒灰作业技能不足。

3、青岛轻金属公司合金厂5#生产线未建立组织管理体系，岗位职责及分工不明确具体，作业管理混乱。

4、青岛轻金属公司开展安全生产事故隐患排查不细致、不到位，未发现和消除导致事故发生的多项安全隐患。

(三)事故性质

经事故调查组对事故原因分析，认定该事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故的防范和整改措施

青岛轻金属公司要按照安全生产法律法规的要求，严格落实企业安全生产主体责任，进一步完善企业安全生产条件;严格执行安全生产法律法规规章和国家、行业标准，完善细化生产操作流程;彻底排查、整治各类事故隐患;加强作业人员安全教育培训，提高安全防护意识;采取有效的安全隐患综合治理措施，防止安全事故的发生。